お申し込みフォーム(個人)オリックス お申込み入力フォーム 個人様について 必須氏名 必須フリガナ 必須性別 必須住所※省略せずに全て記載してください 必須電話番号 必須免許証 表面 裏面 必須メールアドレス 必須連絡が取りやすい時間帯「03-4333-1616」より着信がございます 時間帯の選択午前中お昼頃夕方 必須住居形態 住居形態の選択持ち家（一戸建て）持ち家（マンション等集合住宅）家族所有（一戸建て）家族所有（マンション等集合住宅）賃貸（一戸建て）賃貸（マンション等集合住宅）社宅・寮・シェアハウス等 必須居住歴 必須配偶者有無 配偶者有無の選択配偶者 有り（有職）配偶者 有り（無職）配偶者 無し 必須生計を同一とする人数（ご本人様含む） 生計を同一とする人数（ご本人様含む）の選択1人2人3人4人5人6人以上 必須世帯主との関係 世帯主との関係の選択本人親子配偶者その他 必須現在の職業 必須勤続年数※個人事業主の方は、個人事業主としての年数 必須税込年収 必須軽貨物運送業（もしくは運送業）の業務経験 軽貨物運送業（もしくは運送業）の業務経験の選択未経験3ヶ月未満1年未満1年以上 必須車両保有台数 必須借入有無 借入有無の選択ありなし 必須他社借入（キャッシング）額 必須借入内容 借入内容の選択キャッシングカーローン住宅ローンなし 必須業務委託契約を結ぶ運送会社 必須上記運送会社との契約状況 上記運送会社との契約状況の選択契約予定契約中 必須知ったきっかけ 知ったきっかけの選択ご紹介チラシネット（ピッタリース）ネット（ドラトーク）ネット（配送王）その他 ご紹介元※ご紹介をお選び頂いた方は紹介元を記載ください 緊急連絡先について 必須氏名 必須生年月日 1960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日生まれ 必須住所※省略せずに全て記載してください 必須電話番号 必須メールアドレス 必須お申込み者様との関係性 リース要望について 必須今回のリース要望理由 要望理由の選択新たに事業を始めるため現在の車両を入れ替えの為増車の為その他 ※車両入れ替えを選択された方現在使用中の車両の名義 ご本人名義他者名義（業務委託契約会社・レンタル会社等） 必須希望リース期間 希望リース期間の選択3ヶ月6ヶ月12ヶ月24ヶ月36ヶ月48ヶ月60ヶ月72ヶ月 必須希望リース形態 希望リース形態車両リースメンテナンス付き車両リース 必須想定月間走行距離 想定月間走行距離の選択1000km1500km2000km2500km3000km3500km以上 必須任意保険のご紹介 任意保険のご紹介希望する希望しない その他 申請内容については虚偽の内容が無いこと、また、虚偽の内容が明らかとなった場合には、いかなる措置に対しても不服を申し立てないことを誓います。 当社の個人情報保護方針を読み、これに同意します オリックス自動車株式会社の個人情報の同意条項に同意の上、リース審査を申し込む 株式会社オリコオートリースの個人情報の同意条項に同意の上、自動車リース契約並びに保証委託契約約款を確認しリース審査を申し込む プレミア株式会社の個人情報取扱いに関する同意条項に同意の上、リース審査を申し込む
